長服法畫餅充飢，長照變「無照」

長服法畫餅充飢，長照變「無照」

普及照顧政策聯盟針對長照財源的建言 20150512

針對長照制度，行政院採取「長保法＋長服法」二合一設計，但長保法千呼萬喚出不來，執政黨轉而強求單單通過長服法，以向社會交代。日前朝野兩大黨針對長照服務法（下稱「長服法」）立法進度延滯，競相指責。根據媒體報導，執政黨已對外表示，今日（5/12）如協商未果，則將於15日進行表決。普及照顧政策聯盟主張，我國長照面臨嚴重欠缺人力與服務的窘境，亟待先規畫穩定的財源，才可能解決當前困境，進而發展充分的服務量能，以因應幾年後嚴峻的高齡化浪潮。

然而，目前立院朝野兩黨，以及主管機關衛福部，不斷將焦點放在政黨間的政治惡鬥，或誰卡誰，或者僅僅是為「起碼可交待」的政績而求儘速通過，都已經模糊掉爭議的重點，即：政院版長服法草案欠缺充分、穩定的財源規劃，將使台灣陷入「長照變無照」的窘境。

「長保法＋長服法」難兄難弟，進退維谷

行政院規劃採取「長照服務法+長照保險法」二合一設計：以長服法處理長照的服務與人力，以長照保險提供長照服務的財源。兩者缺一不可。

然而，長照保險法草案目前仍卡在行政院。卡住的原因其實也是「錢」的問題，長保法原訂2016年開辦，草案中規定政府應承擔36％長保經費，2016年為217億，但國家財政困窘，行政院已確定編不出這筆經費。財政部亦於四月初立法院衛環委員會針對長照保險的專案報告中，針對衛福部長照保險規劃，包括政府負擔下限、家屬支持性服務、安全準備下限及長照保險保費計收方式等多有批評，並直指衛福部將長保採取與健保一致作法「並未妥適」。工商團體更無法接受雇主六成的分攤比例。在「政府負擔不起、雇主不願多負擔、人民難以負擔高保費」的現況下，長照保險的推動僵局難解。

從服務的一面來看，一樣困難重重。「十年長照」政策實施七年以來，一共培訓了10萬名照顧服務員，其中僅有2萬人從事照顧服務，其餘八成流失不知去向；相對而言，以照顧失能者名義聘僱的外籍看護工，則達22萬人之多。這顯示長照系統嚴重欠缺服務。

由於欠缺服務，政院版長保規畫無法效法服務充足、成效較優的日本長保制度，而只得採取德國長保模式，規劃提供「現金給付」，以發放少量現金的方式因應向隅者的服務需求。可以預知，一方面這些領現金的失能者被保險人並無法買到所需的服務，另一方面，大量被保險人以「現金給付」將保險財源提領一空，將使我國長照步入德國模式的覆轍，使服務量能始終發展不出來（德國長保自1995年上路以來，領取現金的人數始終在八成上下！）如果政府所規劃的「長照保險」只有存錢與領錢的儲蓄功能，那與「國民年金」何異？又與商業長期看護保險何異？何必立法開辦「長照保險」？我國「全民健康保險」就是因為沒有「現金給付」設計，才能刺激醫療服務的成長，但是政院規劃的「長照保險」放入「現金給付」，將可能導致長照保險也無法催生長照服務！

「長保法」與「長服法」這對難兄難弟，負責籌錢的長保法自己卡在錢關出不來！而即使錢出得來，卻因為「長保法」設計有「現金給付」，也將陷「長服法」於不義，讓服務發展不出來！可知「長保法＋長服法」的設計，在現階段是行不通的。

  日、德長保制度與台灣長保規劃「現金給付」之有無與成效比較表

缺財源的長服法，將使長照變「無照」

    我國的長照制度，自開辦至今，皆由行政院採核定計畫的方式進行，除早期的試辦計畫外，目前則有長照十年計畫以及長照服務網計畫。然而，為什麼至今長照仍深陷欠人力、欠服務的困境？除政策執行的問題外，預算不足是很重要的因素。長照十年開辦至今，幾乎年年預算編列不足，必須動用第二預備金，而近兩年是預算編列最高的年度，也不過40餘億，形成長照制度發展的致命瓶頸。

   針對此困境，政院原本希望以長保法籌措充足財源。如今長保法難產，執政黨宣稱將於周五單就長服法逕行表決。如此一來，長照經費將僅剩長服法第15條所規定的長照發展基金。此基金規模為90億元，為期僅5年，其目的在於「促進長照相關資源之發展」。至於此90億元基金的財源，主要為菸品健康福利捐。此財源規劃不僅不穩定，更凸顯政府建置長照只能靠民眾「不戒煙」，十分荒謬。

缺了「難兄」長保法的「難弟」長服法，僅有區區90億元、為期5年的長照發展基金，且用途並不包括提供照顧服務所需的經費（後者規畫由長保法涵蓋），額度遠低於目前嚴重不足的每年40億元，可知將使我國長照空轉，變成「無照」！

長服法內建財源，才是現階段負責任的作法

我國預算法第九十一條規定，法律案大幅增加歲出者，應指明彌補資金之來源，必要時，並應同時提案修正其他法律。

這條法律的精神值得國人深思。它指示一項基本法則：法律或政策設計，應將人民需求和國家資源做平衡考量，務求做到縝密周全、環環相扣，才能可長可久。可惜政界長久習於濫開芭樂票，以致讓國政長期陷入空轉。

長照所需要經費龐大，無疑應屬「大幅增加歲出」之法律案，自應同時指明資金來源，並同步進行必要的修法。長保法已知在短、中期內並無可行性，本聯盟集思廣益，認為陳節如委員所提長服法草案第十五條版本為現階段的可行策略。茲說明如下：

(一) 遺產及贈與稅降稅過鉅，有違公平正義，宜適度調整

2009年遺產及贈與稅由最高邊際稅率50％，降至單一稅率10％。當時財政部主張，調降遺贈稅有助於台商資金回流、擴大稅基，而「提昇納稅依從度及資本運用效率」。然而，大幅調降稅率後，回流資金並未用於生產性投資，而是大舉投入房地產，數年間台灣房市飆漲，讓人民苦不堪言，特別是年輕世代。此外，遺產稅及贈與稅為高所得者方可能被課徵稅目，屬於「富人稅」的性質，遺產稅及贈與稅加徵百分之十撥充長照基金，有助於實現社會公平，符合當今舉世各國提高富人稅之趨勢。

其次，2009年遺產及贈與稅修正，同時提高免稅額，由700萬提高為1200萬，一般人遺產受扣稅的可能性已大為降低。根據財政部統計，徵稅案件約為3％，亦即，97％遺產稅申報案件為免徵遺產稅，可見遺產稅是極少數人的富人稅。

資料來源：財政部財政統計年報

（二）微調加值型營業稅（消費稅），提供穩定長照財源，並將影響降至最低

我們主張指定加值型營業稅作為長照的財源，主要原因有二：一是我國現行營業稅稅率相較於世界其他國家均屬偏低。例如其中一般稅額營業人稅率僅5%，低於鄰近各國營業稅（日本8%，韓國10%，新加坡7%），更遠低於OECD國家的平均消費稅率（2012年平均18.7%）；二是加徵加值型營業稅稽徵成本較低，且稅源穩定。

財政部張盛和部長5/11表示，日本將消費稅從5%調為8%，結果經濟動能受到影響。我們提醒張部長：日本一下將營業稅調高60%，才會引發較明顯的影響，我們建議的方案僅將加值型營業稅稍微調高0.5%，影響有限，而且此方案增加的稅收，將以長照產業和薪資的方式回到民間，增加經濟動能。

(三) 加值型營業稅加徵0.5％，民眾負擔低於繳長保費！

依據衛福部的規劃，長保費約為健保費的1/5，我們嘗試據此推估調漲加值型營業稅與繳交長保保費對一般民眾的負擔。以主計總處可支配所得五等分位以及消費支出等資料作為推估的依據，居中的第三等分，即一般民眾，每戶每年可支配所得823,937元，加值型營業稅調漲0.5％之後，全年負擔增加3,408元。如果開徵長照保險，一對夫妻若育有一名未成年子女，長保費每年約負擔4,188元，較調整加值型營業稅模式多780元；而若育有二名未成年子女，則長保費每年約5,472元，差距增加至2,064元。

從推估數據可見，對於一般民眾而言，開辦長照保險的保費負擔，反而高於調整加值型營業稅。更有甚者，子女數越多的家庭，負擔將越重。此外，依據衛福部的規劃，長照保險保費計算將依照健保的規定，因此，除了一般保費之外，還有補充保費，將使長照保險的保險費遠高於上述費用。此外，全民健保目前備受批評的制度不公平之處，也將複製至長照保險中，使得新上路的制度難以避免不公平正義的爭議。相較之下，採加徵加值型營業稅0.5％作為長照財源，應較具可行性及社會公平性。

（四）加徵遺贈稅10％以及0.5％加值型營業稅，財源穩定嗎？足夠建置長照服務體系嗎？

依目前的規劃推估前述兩類指定稅源的規模，加值型營業稅額2011年為2,812億元，2012年2,791億元，2013年3,002億元。遺產及贈與稅自2009年1月29日修正以來，從2009至2013年間，每年扣除特殊個案之每年平均稅收為246.6億元。據此推估，加值型營業稅調升0.5％約可多出270億至300億元稅收，而遺產及贈與稅由現行的單一稅率10％，調高至20％，增加之10％每年可增加約246億元。以上兩種稅源推估每年可得約516億元。根據衛生福利部社會保險司「長期照顧保險規劃與重要議題」簡報（103年4月）推估若實施長保制，105年總預算規模為604億元（含「現金給付」）。採稅收制則完全為「實物給付」（純提供服務），所需經費應低於此預算規模，前述兩個稅源（每年約516億元）於現階段應為恰當之額度。初期以稅金支應，採補助的方式提供長照服務，較不易刺激使用需求，且仍可透過家戶財產多寡採分等位補助模式，整體經費應大幅低於長照保險，即使遺贈稅較缺穩定性，亦應足敷使用。

建立可長可久的長照制度，來者猶可追！

普照政策聯盟樂見透過「長照服務法」的法制化，將長照服務轉化為國家法定義務。不過，同時也憂心目前各方對於長照服務法的爭議陷入意氣之爭。微調稅制作為長照的財源最重要的意義在於，以此經費運轉長照服務法中的各項服務，特別是社區式的整合服務，讓長照服務從社區中長出來，也讓更多有意願的人投入長照服務。一旦服務與人力發展至一定程度，可再回頭討論我國長照制度的走向，到底應採稅收制或保險制。「長保法＋長服法」二合一模式已經證明為在現階段不可行，我們深切期待執政黨能以「往者不可諫，來者猶可追」自勉！

附表：長服法關於財源甲、乙兩案

普及照護政策聯盟由以下團體組成:

老人福利推動聯盟

台灣婦女團體全國聯合會

台灣女人連線

婦女新知基金會

台灣勞工陣線

居家服務策略聯盟

彭婉如文教基金會